銀座眼科で医療ミス! 患者67人が角膜炎を集団感染

夕方のニュース(FNNニュース)を眺めていたら、衝撃的ニュースが飛び込んできた。
銀座眼科でレーシック手術を受けた患者67人が感染性角膜炎などを発症。
内2人が入院したという。

»銀座眼科レーシック集団感染で病院側が謝罪会見　一方、新たに1人が術後入院と判明(FNNニュース)

2009年2月に3回(!)立ち入り調査をした保健所によると、「手術の際、医療器具の滅菌処理が不十分だったり、手術前の医師の手洗いが不適切だったりしたため、角膜の感染症が集団発生した可能性が高い」という。

保健所が立ち入り検査すること自体異例だが、3回も立て続けとなると、これは異例中の異例と言える。

感染の原因は洗浄装置か？ 溝口院長か？

その後、7時のNHKニュースでより詳しいことがわかる。
まずは集団感染の直接原因と指摘される「(滅菌処理が不十分だった)医療器具」について。

これは「マイクロケラトーム（右画像）」のことだった。
マイクロケラトームは角膜の表面をめくってフラップをつくる道具で、鋭い刃が付いている。
このマイクロケラトームを消毒する機械が不調だったことが感染の原因とのこと。


だが、それだけで67人もの感染者を出したとは考えにくいと専門家は指摘する。
日本眼科学会常務理事大鹿哲郎筑波大教授は「レーシックの手術で集団で感染が起こったというのはこれまでにないケースだ。消毒用機械の不調だけで、これだけの感染が起こるとは考えにくく、安全性に対する配慮が欠けていたのではないか。専門医がきちんとした環境で手術を行うように定めた日本眼科学会のガイドラインに今回のケースでどれだけ従っていたのかが問題になる」と話している。

日本眼科学会のガイドラインでは、レーシックを行うには眼科専門医に認定される必要があるが、銀座眼科溝口朝雄（みぞぐちともお）院長は専門医ではなかった。

手術室に手洗い場がなかった

その後、いろいろなニュースサイトでこの事件について調べてみた。
すると、この事件の真相が徐々にわかってきた。

まず、保健所が角膜の感染症の原因の1つにあげていた「医師の手洗いが不適切」とした点について。
驚くべきことに、銀座眼科では「眼球などを固定する器具の滅菌が不十分で、手術室に手洗い場がなかった」という。


「手術室に手洗い場がなかった」とはどういうことか？


トイレかどこかで手を洗っていたのだろうか？
それとも、手を洗わずに手術していたのだろうか？

感染者拡大の原因を探る

レーシックについて関心のない人であれば、すぐにでも忘れ去られてしまうニュースの1つだろう。
テレビのニュースでも2〜3分で終了した。
だがレーシック検討中の人やレーシック業界関係者にとってはしばらく忘れられない衝撃を与えたと思われる。

今回の医療ミス。
都福祉保健局も「眼科の手術で最も起きてはいけない異例な事態」と指摘しているように、本来であれば絶対に、1件も起こってはいけないことだ。

現実には起こってしまった。

しかも被害を訴えているのは1人ではない。
少なくとも67名。
もしかしたらもっと増えるかもしれない。

患者639人中67人が感染というから全体の約1割。
なぜここまで感染拡大してしまったのか？

銀座眼科集団感染発覚までの経緯

2月に3回、保健所の立ち入り検査が行われた。

そもそものきっかけは2月5日(木)、保健所にほかの病院の医師から「銀座眼科でレーシックを受けた患者が通院している」との情報が入ったことだった。
つまり、保健所へ連絡したのは銀座眼科ではなくて、他の病院の医師だったのだ。

おそらく銀座眼科の患者が異常を訴えたが銀座眼科では埒があかず、他の眼科を訪れ、そこの医師に事情を説明、話を聞いた医師が事件性を察知して保健所へ連絡、という運びだろう。
保健所が立ち入り調査を行ったところ、67人もの感染者を出していたことが発覚。

これまでの経緯をまとめると、こうなる。

[銀座眼科集団感染発覚までの経緯]

2008年9月〜2009年1月中旬、銀座眼科で639人の患者がレーシックを受けたが、2009年2月23日までに67人が感染性の角膜炎や結膜炎を発症。
2009年1月、滅菌する機械を交換した後に感染症は収まるが、保健所にも患者にも報告せず。
2月5日(木)、東京都中央区保健所にほかの病院の医師から「銀座眼科でレーシックを受けた患者が通院している」との情報が入る。
2月18日(木)、医療法に基づき立ち入り調査(1回目)を実施。
2月20日(金)、2回目の立ち入り調査で手術室の使用を制限。
2月23日(月)、3回目の立ち入り調査で衛生管理が改善されるまで施設全体の使用を制限。
2月25日(水)、保健所は銀座眼科で、レーザー光線を使って近視を矯正するレーシック手術を受けた患者639人のうち67人が、感染性角膜炎などの健康被害を訴えたと発表。
これを受けて、同日午後3時半、銀座眼科が緊急記者会見。

取材拒否から一転、緊急記者会見へ

問題なのは、銀座眼科側が患者の異常を知っていながら、患者や保健所には知らせていなかったという点だ。

もし他の病院の医師が保健所に通報していなかったら、この重大な医療ミスが明るみに出るのはもっと先か、あるいは闇に葬られていたかもしれない。

感染者の多くは軽症だったことから、その後の個別治療で「なかった」ことにすることは十分可能。
事実そうしていたからこそ銀座眼科は「患者や保健所には知らせなかった」のだろう。

しかし患者の中に入院や角膜移植を必要とするほどの重症患者が出ており、保健所の立ち入りも入ったことからとうとう隠し通せなくなった。
2月25日(水)、銀座眼科は「そういう事例があるかどうかについても言えない」などとコメントしてマスコミの取材を事実上拒絶していた姿勢を改め、急遽記者会見を開く。
銀座眼科溝口朝雄院長はその席で医療ミスを認め、謝罪した。


こうした一連の経緯から透けて見えるのは銀座眼科の事なかれ主義や保身の姿勢だ。
67人もの感染者を出してしまった根本原因は、銀座眼科のこうした隠蔽体質にあったのではないか？

2年5ヶ月もの間放置された滅菌装置

銀座眼科溝口朝雄院長は、会見で「自分の勝手な解釈ですが、感染症は起きるはずがないと思い込んでいたのがあります。医師として、やはり問題があったと思っております」と語った。

私が最初にこの事件を知ったFNNニュースでは紹介されなかったが、その後の調べで「医療器具の滅菌装置は2006年8月の開設から2009年1月に交換するまで、一度も点検していなかった」ことが明らかになった。

つまり、2年5ヶ月もの間放置された(した？)滅菌装置で医療器具(マイクロケラトーム)を洗浄していたことになる。

先に説明したが、マイクロケラトームとは角膜に鋭利な刃を当てその表面を薄く削る道具だ。
直接眼球に接する。
それが不衛生であれば、患者の目が病気になることくらい素人でもわかる。
専門家であれば当然知っていること、眼科医であれば絶対知っていなければならないことだ。

そんな、もっとも注意を払わなければならない道具の洗浄を、眼科医が、院長ともあろう人物が「うっかり」するだろうか？

もしこの医療ミスの原因が溝口朝雄院長の「うっかり」ならば、眼科医以前に、医師としての根本的資質を問われかねない事態だが、果たして、そんなことがあるのだろうか？


ここでは院長の「うっかり」ではなく、確信犯的に医療器具の滅菌装置を交換しなかった可能性について考えてみる。

価格といっしょに信用も破壊した銀座眼科

銀座眼科と言えば、レーシック業界でも低価格を売りにしているクリニックとして知られている。
クーポン券利用で、レーシック手術(両眼)9万5,000円の衝撃価格。
日本最安値か、それに近い価格帯であることは間違いない。

「10万円以下でレーシックを受けたい」と考えている人にとって、真っ先に候補にあがるレーシッククリニックだ。


だが、「銀座」という日本有数の一等地に開院しながら、レーシック手術1件につき10万円を切るという低価格で、経営が成り立つのか、という素朴な疑問が湧く。


銀座眼科のホームページには「院長のメッセージ」として、以下のような記載がある。

他のクリニックに比べてかなり安いために不安を感じる方もいらっしゃると思いますが、機械や手術内容は他のクリニックさんと比べても何一つ変わることはなく、むしろ最高のものと自負しております。
大手のクリニックのように診察、手術が別々の医師なのではなく術前・術後の診察及び手術は全て私が行っております。
ご安心の上、お申し込みください。

銀座眼科「院長のメッセージ」より

もしコストを切り詰め、利幅を増やすために医療機器のメンテナンス費用を意図的にカットしていたとしたら？
そうまでしなければ経営が成り立たないという切迫した台所事情があったとすれば？

もちろん憶測だが、これらの問いが的外れでなかった場合、銀座眼科の経営者は「患者の安全・安心・信頼を犠牲にしてでも利益確保が優先！」という魔手に心が支配されやすい状況にあった、ということだけは言える。


何しろ銀座眼科は、ホームページに掲載した溝口朝雄院長のメッセージを信じてレーシック手術を受けた患者639人の内、少なくとも67人の信頼を裏切った。

崩壊したレーシック安全神話

レーシックは安全で、失明しない。

これまでレーシック業界の常識とされてきた安全神話。
だが、銀座眼科での集団感染によってその安全神話にヒビが入った。

保健所によれば患者の症状はいずれも軽いとのこと。
だが、銀座眼科溝口朝雄院長が記者会見で明らかにしたところによると、「角膜移植が必要になるかもしれない重症の患者がいる」という。

これは現在、失明の危機に瀕している患者がいる、ということを意味している。

角膜移植手術とアイバンク

視力を良くしようとレーシック手術を受けたら角膜移植が必要になった。
肉体的ダメージもさることながら、精神的にも相当なダメージを被ったと想像できる。

角膜移植とアイバンクの実情についてざっと調べてみた。
平成19年度(2007年)で、待機患者数は3,011人！
同年度の移植眼数は1,542。

これをもとに考えると、単純計算で角膜移植手術が受けられるまで2年以上かかる。
すぐに角膜移植手術が受けられるわけではないのだ。


その後の調べで入院中の重症患者についてわかった。
19歳の女性。

彼女を含む角膜移植待機患者に対してできることは、アイバンクへの普及協力や寄付、献眼登録、そして家族で臓器提供について真剣に考え、話し合うことだ。

詳しくはこちら»あなたができること（ページの一番下）

アイバンクとは

アイバンク (Eye bank) とは、角膜移植によってしか視力を回復できない患者のために、死後、眼球を提供することに本人または遺族の同意を得て、移植を待つ患者に斡旋する公的機関のこと。日本でのアイバンクは、厚生労働大臣の許可を受けて運営される「眼球あっせん業」のこと。眼球銀行ともいう。

移植するのは角膜であるが、ドナーが提供するのはあくまで眼球である。

フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』より

[関連リンク]

• 財団法人日本アイバンク協会
• 角膜移植とアイバンク
• 最寄りのアイバンク